メラノーマ

メラノーマ

メラノーマはメラノサイトという細胞が癌化して発生する悪性腫瘍です。人種差があり、白人では頻度の高い疾患ですが、日本人は10万人あたり1~2人とされ希少がんとして扱われています。多くは褐色~黒色の色素斑や腫瘤として見られます。良性のほくろとの区別が重要です。一般的に非対称で不規則な形、病変境界の不明瞭さ、色調の濃淡差、大きさがやや大きい、表面が隆起しているなど良性のほくろといえない所見を有していることが多く、これらの所見を総合的に加味して診断します。まれに色素の少ない赤色調の病変があり、診断が非常に難しい場合があります。

メラノーマの診断のポイント

メラノーマは最初は黒いシミとして始まり、徐々に不規則な形をとって拡がります。早期の悪性黒色腫とホクロとを肉眼的に鑑別するのは困難ですが、診断のポイントとして、
全体の形が非対称的で、縁どりが凹凸不整
黒色、茶褐色、青色などが入り混じり、色の濃さにもムラがある
大きさが7mm以上(生まれつきのホクロを除く)
大きさや形が変化してきている
などの徴候がみられる場合は要注意です。早期の段階を過ぎると、表面に腫瘤(こぶ)を形成するようになり、出血や潰瘍を伴います。
爪の悪性黒色腫も日本人に比較的多くみられます。爪の縦方向の黒い線が初発症状の場合が多いですが、これは日本人では正常でもときに認めます。黒い線の幅が拡大する、爪のまわりの皮膚に黒いしみだしを認める、それらに伴って爪が変形してくる、という場合には悪性黒色腫を疑う必要があります。

メラノーマの病型分類

見た目の所見、顕微鏡の所見、予後から4型に分類されます。

悪性黒子型

高齢者の顔面に多く、10年以上かけて水平方向に徐々に大きくなり、病変内に腫瘤や潰瘍が生じます。慢性の紫外線照射が関係するといわれています。

表在拡大型

あらゆる年齢層の体幹、下腿に生じます。紫外線照射が関係するといわれており、白人では最も多い病型です。

結節型

結節、腫瘤のみで色素斑が生じない病変です。腫瘍の厚さが予後に関係するため、この病型は一般に予後がよくありません。

末端黒子型

一般に青年から壮年期以降の足底や手足の爪に生じます。最初は不整形の黒色斑で始まり、数ヵ月から数年を経て色素斑内に結節や腫瘤、潰瘍を生じます。外的刺激が誘因になることがあります。日本人では最も多い病型です。
これら4病型の他に眼瞼、鼻腔、口唇、口腔、外陰部などの粘膜に生じることもあります。外的刺激が誘因となると考えられています。皮膚に生じる悪性黒色腫よりも治療が難しい場所で、血管やリンパ管などが豊富であるため、一般に予後がよくありません。

メラノーマの治療

リンパ節転移があるステージⅢでは術後補助療法へ

手術後、リンパ節転移があれば、術後補助療法としてBRAF遺伝子変異が陰性なときに 抗PD-1抗体「ニボルマブ」「ペムブロリズマブ」、またはBRAF遺伝子変異が陽性であれば抗PD-1抗体もしくはBRAF阻害薬+MEK阻害薬「ダブラフェニブ+トラメチニブ」を1年間使用することになります。メラノーマの進行度は、がんの横への広がりでなく厚さで評価します。大きく広がったメラノーマでも、がんが薄く表皮内にとどまっていれば、転移がないことが多く、切除だけで治療は終了します。一方、小指の頭くらいの大きさのメラノーマでも、盛り上がっているような場合は、かなりの確率でリンパ節転移を起こしているといわれています。

進行期の治療は新薬を

内臓への転移があったとき、今までは「ダカルバジン」が使用されていました。しかし、「ダカルバジン」の効果については、単剤での奏効率は5~20%とされているものの、ほとんどが部分奏効(PR)であり、生存期間の延長効果もほとんど認められていません。化学療法に大きな効果は望めない状態が長年続いていました。そうしたなか、2014年9月に抗PD-1抗体薬「ニボルマブ」が世界に先駆けて本邦で承認され、その後様々な新薬が登場してきました。現在、免疫チェックポイント阻害は「ニボルマブ」以外に、抗PD-1抗体「ペムブロリズマブ」、CTLA-4抗体「イピリムマブ」が使用され、現在では抗PD-1抗体+抗CTLA-4抗体「ニボルマブ+イピリムマブ」も投与できます。一方、BRAF遺伝子変異が陽性であれば、分子標的薬のBRAF阻害薬+MEK阻害薬「ダブラフェニブ+トラメチニブ」「エンコラフェニブ+ビニメチニブ」が切除不能進行例に使用されています。BRAF遺伝子変異が陽性であれば免疫チェックポイント阻害薬ならびに分子標的薬の両方が治療選択肢となりますが、どちらを先に使用するかについては議論があり、個々の患者さんの状況を参考に治療方針を決めていきます。

 

メラノーマのよくある質問

Q.どんなほくろやしみに気をつけたらいいのですか?

A.1年に1回は全身の皮膚のほくろやしみをチェックしてください。自分で見えない頭髪部や背中はご家族にみてもらいましょう。つぎにあげる4つのポイントについてチェックしてください。2つ以上あてはまるようなら、お近くの皮膚科専門医を一度受診したほうがいいと思います。そこで、多少なりとも悪性の疑いが指摘されたなら、がん専門病院や大学病院を紹介してもらいましょう。
しみ・ほくろの形が左右対称性でない
しみ・ほくろのまわりがギザギザしている
しみ・ほくろの色が均一でなく、濃淡が混じっている
しみ・ほくろの直径が6mm以上ある

Q.ダーモスコピー検査とは何ですか?

A.ダーモスコープというライトがついた拡大鏡を使用して、皮膚の状態を詳しく診察する、まったく痛みを伴わない簡単な検査で、健康保険も適応されています(自己負担:数百円)。ほくろやしみをダーモスコープで観察した場合、色素沈着の状態が詳しく診察でき、メラノーマと良性の色素性母斑や血豆などの色素沈着の状態が、それぞれ異なっていることがすでにわかっているので、悪性かどうかが目で診察した場合より、よりよくわかります。この検査の普及により、メラノーマの早期発見・早期治療が進みました。
ただ、皮膚科専門医であってもダーモスコピー検査をやっていない医院・病院もありますので、予めご確認のうえ受診されたほうがいいと思います。

Q.メラノーマの場合、皮膚生検はしてはいけないのですか?

A.以前より、メラノーマを生検(一部切り取って、細胞の病理検査をして診断を確定する手段)すると転移を助長する恐れがあると考られてきました。しかし、その証拠は明らかでなく、海外では診断をはっきりさせるために、日常的に生検は行われています。とは言っても、悪性のがんにメスを入れることは、まったく大丈夫と証明されているわけでもありません。
診断をはっきりさせて治療を始めなければならない場合、生検が不可欠でやむをえない場合は生検を慎重に行うことにならざるをえません。可能ならば、腫瘍の一部にメスを入れる生検ではなく、腫瘍全体を切除して行う生検が勧められています。

Q.センチネルリンパ節生検とは何ですか?

A.メラノーマの場合、メラノーマの初発部位から、がん細胞がリンパ管という管に入りこんで流れてリンパ節にたどり着きます。この最初に出会うリンパ節をセンチネルリンパ節と呼びます。がん細胞はリンパ節転移を起こす場合、最初にこのセンチネルリンパ節に98%以上の確率で転移を起こすことがわかっています。
逆に言えば、このセンチネルリンパ節を調べて、転移が認められなかった場合は2%以下の危険率で、リンパ節の転移は大丈夫であると考えることができます。
そこで、最初の手術治療を受ける場合に、所属リンパ節(初発部位が足やふとももの場合股のリンパ節、手や胸・背中の場合わきのリンパ節、頭や顔の場合首のリンパ節を所属リンパ節という)が腫れていなくてわずかな転移があるかどうかわからない場合に、このセンチネルリンパ節を正確に探し出して、生検(切って取り出す)し、詳しく病理検査を行い、転移がなければ一安心してそれ以上のリンパ節の切除はしない、転移が見つかればその他のリンパ節にも転移が潜んでいる可能性を考えて残りの所属リンパ節を全部取り去る手術(リンパ節かく清術という)を追加して行うことが標準です。
ただし、この検査は保険適応(自己負担:1万5千円程度)されていますが、保険で認可されている限られた専門病院でしか受けることができませんので、ご注意ください。

Q.手術後の治療はどうなっていますか?

A.メラノーマは術後早い時期に転移や再発が発見され、予後不良となることがしばしば起きるため、その転移や再発を防ぐため、日本では以前より抗がん剤やインターフェロンという薬を補助的に投与しておくという治療をしてきました。ある程度その効果はありそうですが、はっきりするための試験が行われていないため、証拠は明らかでなく、現時点では、この内容を説明してこの治療を希望される患者さんだけに行っています。海外では、それはあまり意味がないとされ、ほとんど行われていないようです。

Q.ほくろについて、日常生活上どうすればいいですか?

A.メラノーマの発生について、欧米の白色人種は日本人より十倍以上多いというデータがあります。白色人種は日本人より肌の色がうすく、紫外線に対する防御も弱いと考えられます。よって、皮膚やほくろに対して、多量の紫外線を受けることはよくないのではないかと考えられます。スポーツや野外の活動のときは、必ず日焼け止めクリームなどを使用して、過度な紫外線を受けないようにしましょう。途中、汗でクリームが流れおちることもありますので、その時は追加して使用するようにしましょう。とくに肌の色白の方は、要注意です。
それから、メラノーマの患者さんのお話から、ほくろを時々いじったり、傷つけたりしてから、ほくろが変化してきたと言う方が一人や二人ではなく、しばしば耳にします。よって、ほくろは癖でいじったり、自分でとろうと傷つけたりしないで、できるだけ刺激をしないように心がけましょう。

 

 

皮膚科の疾患

 

当院で掲載している疾患に関する説明は、患者さん並びにご家族の皆様に参考となる情報提供であり、全ての疾患の検査や治療を行えるわけではありません。

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